تم تحديث المبدأ التوجيهي لرعاية ما بعد الاستعداد على نطاق واسع في عام 2020 ويتضمن العلوم المنشورة منذ عام 2015

ملخص

تعاون مجلس الإنعاش الأوروبي (ERC) والجمعية الأوروبية لطب الرعاية الحرجة (ESICM) لتطوير إرشادات رعاية ما بعد التوسع هذه للبالغين ، تمشيا مع الإجماع الدولي لعام 2020 على علم وعلاج CPR. تشمل الموضوعات التي تغطيها متلازمة ما بعد القلبية ، وتشخيص أسباب السكتة القلبية ، والأكسجين والتحكم في التهوية ، والرضع التاجي ، والمراقبة الدولية وإدارة الدورة الدموية ، والتحكم في النوبة ، والتحكم في درجة الحرارة ، وإدارة العناية المركزة العامة ، والتشخيص ، والنتائج طويلة الأجل ، وإعادة التأهيل ، وإعادة التأهيل ، وإعادة التأهيل ، التبرع بالأعضاء.

الكلمات الرئيسية: السكتة القلبية ، رعاية الإنعاش بعد العملية الجراحية ، التنبؤ ، المبادئ التوجيهية

مقدمة ونطاق

في عام 2015 ، تعاون مجلس الإنعاش الأوروبي (ERC) والجمعية الأوروبية لطب الرعاية الحرجة (ESICM) لتطوير أول مبادئ توجيهية للرعاية بعد التوسع ، والتي تم نشرها في طب الإنعاش والرعاية الحرجة. تم تحديث إرشادات رعاية ما بعد الاستعداد هذه على نطاق واسع في عام 2020 ودمج العلوم المنشورة منذ عام 2015. تشمل الموضوعات التي تم تغطيتها متلازمة السكتة بعد القلبية ، والسيطرة على الأكسجين والتهوية ، وأهداف الدورة الدموية ، والتسريب التاجي ، وإدارة درجة الحرارة المستهدفة ، والتحكم في الاستيلاء ، والتشكيل ، وإعادة التأهيل ، و نتائج طويلة الأجل (الشكل 1).

ملخص التغييرات الرئيسية

رعاية فورية بعد الاستعداد:

• يبدأ علاج ما بعد التربية مباشرة بعد ROSC المستدام (استرداد الدورة الدموية التلقائية) ، بغض النظر عن الموقع (الشكل 1).

• من أجل السكتة القلبية خارج المستشفى ، فكر في أخذ مركز اعتقال القلب. تشخيص سبب السكتة القلبية.

• إذا كان هناك إكلينيكي (على سبيل المثال ، عدم الاستقرار الدوري) أو دليل ECG على نقص تروية عضلة القلب ، يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية أولاً. إذا لم تحدد تصوير الأوعية التاجية الآفة المسببة ، فسيتم إجراء تصوير الأوعية المقطعية و/أو تصوير الأوعية المقطعية الرئوية.

• يمكن إجراء التعرف المبكر على الاضطرابات التنفسية أو العصبية عن طريق إجراء فحوصات بالأشعة المقطعية للدماغ والصدر أثناء العلاج في المستشفى ، قبل أو بعد تصوير الأوعية التاجية (انظر ضخه التاجي).

• قم بإجراء التصوير المقطعي للدماغ و/أو تصوير الأوعية بالرئتين إذا كانت هناك علامات أو أعراض توحي بوجود سبب عصبي أو تنفسي قبل أن تنفخ أو نقص الأكسجة الموثقة في المرضى الذين يعانون من المرضى الذين يعانون من الصداع أو الصرع أو الصرع ظروف الجهاز التنفسي المعروف).

1. مجرى الهواء والتنفس

تم استعادة إدارة مجرى الهواء بعد التداول التلقائي

• يجب استمرار دعم مجرى الهواء والتهوية بعد استرداد الدورة الدموية التلقائية (ROSC).

• قد لا يتطلب المرضى الذين يعانون من السكتة القلبية عابرة ، والعودة الفورية إلى وظيفة الدماغ الطبيعية ، والتنفس الطبيعي تنبيب القصبة الهوائية ، ولكن ينبغي إعطاؤهم الأكسجين من خلال قناع إذا كان تشبع الأكسجين الشرياني أقل من 94 ٪.

• يجب إجراء التنبيب في القصبة الهوائية في المرضى الذين يظلون غيبوبة بعد ROSC ، أو للمرضى الذين يعانون من مؤشرات سريرية أخرى للتخدير والتهوية الميكانيكية ، إذا لم يتم تنشيط الرؤوس الداخلية خلال CPR.

• يجب أن يتم تنبيب القصبة الهوائية من قبل مشغل ذي خبرة مع نسبة نجاح عالية.

• يجب تأكيد الموضع الصحيح لأنبوب القصبة الهوائية بواسطة كبنية الموجة.

• في حالة عدم وجود حدوث حدوث في الغواصات الداخلية من ذوي الخبرة ، من المعقول إدراج مجرى الهواء فوق فوق فوق Supraglottic (SGA) أو الحفاظ على مجرى الهواء باستخدام التقنيات الأساسية حتى يتوفر تنافس ماهر.

السيطرة على الأكسجين

• بعد ROSC ، يتم استخدام الأكسجين بنسبة 100 ٪ (أو متاح إلى أقصى حد) حتى يمكن قياس تشبع الأكسجين الشرياني أو الضغط الجزئي الشرياني للأكسجين بشكل موثوق.

• بمجرد أن يتم قياس تشبع الأكسجين الشرياني بشكل موثوق أو يمكن الحصول على قيمة غاز الدم الشرياني ، يتم معايرة الأكسجين المستوحى لتحقيق تشبع الأكسجين الشرياني من 94-98 ٪ KPA أو 75 إلى 100 مم زئبق (الشكل 2).

• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmhg)。

• تجنب فرط الدم بعد ROSC.

التحكم في التهوية

• الحصول على غازات الدم الشريانية واستخدم مراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية المدة في المرضى الذين يتم التهوية ميكانيكيا.

• بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية بعد ROSC ، اضبط التهوية لتحقيق ضغط جزئي شرياني طبيعي لثاني أكسيد الكربون (PACO2) من 4.5 إلى 6.0 كيلو باسكال أو 35 إلى 45 مم زئبق.

• تتم مراقبة PACO2 بشكل متكرر في المرضى الذين عولجوا بإدارة درجة الحرارة المستهدفة (TTM) لأن hypocapnia قد يحدث.

• يتم قياس قيم غاز الدم دائمًا باستخدام طرق تصحيح درجة الحرارة أو غير درجة الحرارة أثناء TTM ودرجات حرارة منخفضة.

• اعتماد استراتيجية تهوية حماية الرئة لتحقيق حجم المد والجزر من 6 إلى 8 مل/كجم من وزن الجسم المثالي.

2. التاجية التاجية

ضخه

• يجب أن يخضع المرضى البالغون الذين يعانون من ROSC بعد الشكوك في السكتة القلبية وارتفاع قطاع ST على ECG إلى تقييم مختبر قسطرة القلب العاجلة (يجب إجراء PCI على الفور إذا كان من المبين).

• ينبغي النظر في تقييم مختبر قسطرة القلب العاجلة في المرضى الذين يعانون من ROSC الذين لديهم السكتة القلبية خارج المستشفى (OHCA) دون ارتفاع قطاع ST على ECG والذين يقدرون احتمال كبير للانسداد الشريان التاجي الحاد (على سبيل المثال ، مرضى الدم و/أو غير مستقر كهربائيا).

الرصد والإدارة الديناميكية الدموية

• يجب إجراء المراقبة المستمرة لضغط الدم من خلال القناة الشريانية الشريانية في جميع المرضى ، ومراقبة الناتج القلبي معقولة في المرضى غير المستقرة ديناميكيا.

• قم بإجراء تخطيط صدى القلب في وقت مبكر (في أقرب وقت ممكن) في جميع المرضى لتحديد أي حالات القلب الأساسية وقياس درجة ضعف عضلة القلب.

• تجنب انخفاض ضغط الدم (<65 مم زئبق). متوسط ​​الضغط الشرياني (MAP) لتحقيق إخراج البول الكافي (> 0.5 مل/كجم*H واللاكتات العادية أو المخفضة (الشكل 2).

• يمكن ترك بطء القلب دون علاج خلال TTM عند 33 درجة مئوية إذا كانت ضغط الدم أو اللاكتات أو SCVO2 أو SVO2 كافية. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فكر في زيادة درجة الحرارة المستهدفة ، ولكن ليس أعلى من 36 درجة مئوية.

• نضح الصيانة مع السوائل والنورادرينالين و/أو الدوبوتامين اعتمادًا على الحاجة إلى حجم داخل الأوعية الدموية أو تضيق الأوعية أو تقلص العضلات في المريض الفردي.

• تجنب نقص بوتاسيوم الدم ، والذي يرتبط بعدم انتظام ضربات القلب البطيني.

• إذا كان إنعاش السوائل ، وتقلص العضلات ، والعلاج النشط في الأوعية غير كافية ، يمكن النظر في دعم الدورة الدموية الميكانيكية (على سبيل المثال ، مضخة البالون داخل الأبهري ، أو جهاز مساعدة البطين الأيسر ، أو الأكسجين المستمر في البطين الثابتة بسبب اليسار بسبب اليسار. فشل البطين. يجب أيضًا النظر في أجهزة مساعدة البطين الأيسر أو الأكسجين داخل الأوعية الدموية خارج الجسم في المرضى الذين يعانون من متلازمة التاجية الحادة غير المستقرة (ACS) واتجار القلب البطيني المتكرر (VT) أو التربة البطينية (VF) ، على الرغم من خيارات العلاج الأمثل.

3. وظيفة الحركية (تحسين الانتعاش العصبي)

السيطرة على المضبوطات

• نوصي باستخدام تخطيط كهربية الدماغ (EEG) لتشخيص التشكيل الكهربائي في المرضى الذين يعانون من التشنجات السريرية ومراقبة الاستجابة للعلاج.

• لعلاج النوبات بعد السكتة القلبية ، نقترح Levetiracetam أو Valproate الصوديوم كأدوية مضادة للصرع من الخط الأول بالإضافة إلى الأدوية المستعدية.

• نوصي بعدم استخدام الوقاية من النوبات الروتينية في المرضى الذين يتبعون السكتة القلبية.

التحكم في درجة الحرارة

• بالنسبة للبالغين الذين لا يستجيبون إلى OHCA أو السكتة القلبية داخل المستشفى (أي إيقاع في القلب الأولي) ، نقترح إدارة درجة الحرارة المستهدفة (TTM).

• حافظ على درجة الحرارة المستهدفة بقيمة ثابتة بين 32 و 36 درجة مئوية لمدة 24 ساعة على الأقل.

• بالنسبة للمرضى الذين يبقون غيبوبة ، تجنب الحمى (> 37.7 درجة مئوية) لمدة 72 ساعة على الأقل بعد ROSC.

• لا تستخدم محلول البرد قبل دخول المستشفى لخفض درجة حرارة الجسم. إدارة العناية المركزة العامة-استخدام المهدئات قصيرة المفعول والأفيونيات.

• يتم تجنب الاستخدام الروتيني لعقاقير الحجب العصبي العضلي في المرضى الذين يعانون من TTM ، ولكن يمكن النظر فيه في حالات قشعريرة شديدة خلال TTM.

• يتم توفير الوقاية من قرحة الإجهاد بشكل روتيني للمرضى الذين يعانون من السكتة القلبية.

• الوقاية من تجلط الوريد العميق.

• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 مليمول/لتر （140- 180 ملغ/دل） ， 避免低血糖 （<4.0 مليمول/لتر （<70 ملغ/دل）。

• ابدأ الخلاصات المعوية منخفضة معدل (تغذية غذائية) أثناء TTM وزيادة بعد إعادة التزوير إذا لزم الأمر. إذا تم استخدام TTM من 36 درجة مئوية كدرجة الحرارة المستهدفة ، فقد يزداد معدل التغذية المعوي في وقت مبكر خلال TTM.

• لا نوصي بالاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية الوقائية.

4. التنبؤ التقليدي

المبادئ التوجيهية العامة

• لا نوصي بالمضادات الحيوية الوقائية للمرضى الذين لا وعيون بعد الإنعاش من السكتة القلبية ، وينبغي إجراء تخصيب الأعصاب عن طريق الفحص السريري ، والفيزيولوجيا الكهربية ، والعلامات الحيوية ، والتصوير ، على حد سواء لإبلاغ أقارب المريض ومساعدة الإكلينيكيين على استهداف العلاج بناءً على المريض فرص تحقيق الانتعاش العصبي ذي معنى (الشكل 3).

• لا يوجد تنبؤ واحد دقيق 100 ٪. لذلك ، نوصي باستراتيجية التنبؤ العصبي متعدد الوسائط.

• عند التنبؤ بالنتائج العصبية السيئة ، هناك حاجة إلى خصوصية ودقة عالية لتجنب التنبؤات المتشائمة الخاطئة.

• الفحص العصبي السريري ضروري للتشخيص. لتجنب التنبؤات المتشائمة بشكل خاطئ ، يجب على الأطباء تجنب الإرباك المحتمل لنتائج الاختبار التي يمكن أن تكون مربكة من قبل المهدئات والأدوية الأخرى.

• يتم الدعوة إلى الفحص السريري اليومي عندما يتم علاج المرضى باستخدام TTM ، ولكن يجب إجراء التقييم النذير النهائي بعد إعادة الترحيل.

• يجب أن يكون الأطباء مدركين لخطر التحيز الناتج عن الذات ، والذي يحدث عندما يتم استخدام نتائج اختبار المؤشر التي تتنبأ بالنتائج السيئة في قرارات العلاج ، خاصة فيما يتعلق بالعلاجات التي تحظى بالحياة.

• الغرض من اختبار مؤشر إدراك الخلايا العصبية هو تقييم شدة إصابة الدماغ نقص الأكسجين. يعتبر إدراك الخلايا العصبية أحد الجوانب العديدة التي يجب مراعاتها عند مناقشة إمكانات الفرد للشفاء.

التنبؤ متعدد الطراز

• ابدأ التقييم النذير مع فحص سريري دقيق ، تم إجراؤه فقط بعد عوامل الإرباك الرئيسية (على سبيل المثال ، التخدير المتبقي ، انخفاض حرارة الجسم) (الشكل 4)

• في غياب الإرباك ، من المرجح أن يكون لمرضى الغيبوبة الذين يعانون من ROSC ≥ M≤3 في غضون 72 ساعة نتائج سيئة إذا كان هناك اثنين أو أكثر من المتنبئين التاليين: لا يوجد انعكاس قرنية الحدقة عند ≥ 72 ساعة ، والغياب الثنائي لـ N20 SSEP ≥ ≥ 24 ساعة ، EEG عالية الجودة> 24 ساعة ، Enolase العصبية المحددة (NSE)> 60 ميكروغرام/لتر لمدة 48 ساعة و/أو 72 ساعة ، حالة عضلية عضلية في 72 ساعة ، أو انتشار CT ، التصوير بالرنين المغناطيسي وإصابة نقص الأكسجين الواسعة. يمكن تسجيل معظم هذه العلامات قبل 72 ساعة من ROSC ؛ ومع ذلك ، لن يتم تقييم نتائجها إلا في وقت التقييم النذير السريري.

الفحص السريري

• الفحص السريري عرضة للتداخل من المهدئات أو المواد الأفيونية أو استرخاء العضلات. يمكن دائمًا النظر في الخلط بين التخدير المتبقي واستبعاده.

• بالنسبة للمرضى الذين يبقون في غيبوبة 72 ساعة أو في وقت لاحق بعد ROSC ، قد تتنبأ الاختبارات التالية بتشخيص عصبي أسوأ.

• في المرضى الذين يظلون غيبوبة 72 ساعة أو في وقت لاحق بعد ROSC ، قد تتنبأ الاختبارات التالية بالنتائج العصبية الضارة:

- عدم وجود ردود الفعل الخفيفة القياسية الثنائية

- التلاميذ الكمي

- فقدان انعكاس القرنية على كلا الجانبين

- عضلية عضلية في غضون 96 ساعة ، وخاصة الولاية في عضلية عضلية في غضون 72 ساعة

نوصي أيضًا بتسجيل EEG في وجود التشنجات اللاإرادية ليوكلونية من أجل اكتشاف أي نشاط صرع مرتبط أو لتحديد علامات EEG ، مثل استجابة الخلفية أو الاستمرارية ، مما يشير إلى إمكانية الانتعاش العصبي.

الفيزيولوجيا العصبية

• يتم تنفيذ EEG (مخطط كهربية الدماغ) في المرضى الذين يفقدون الوعي بعد السكتة القلبية.

• تشمل أنماط EEG الخبيثة للغاية خلفيات قمع مع أو بدون تصريفات دورية وقمع انفجار. نوصي باستخدام أنماط EEG هذه كمؤشر لضعف التشخيص بعد نهاية TTM وبعد التخدير.

• وجود نوبات محددة على EEG في الـ 72 ساعة الأولى بعد ROSC هو مؤشر على سوء التشخيص.

• عدم استجابة الخلفية على EEG هو مؤشر على ضعف التشخيص بعد السكتة القلبية.

• فقدان الحسية الجسدية الناجم عن إمكانات N20 القشرية هو مؤشر على ضعف التشخيص بعد السكتة القلبية.

• غالبًا ما يتم النظر في نتائج EEG و Somatosensory Evoked (SSEP) في سياق الفحص السريري وغيرها من الفحوصات. يجب مراعاة أدوية الحظر العصبية العضلية عند تنفيذ SSEP.

المؤشرات الحيوية

• استخدم مجموعة من قياسات NSE مع طرق أخرى للتنبؤ بالنتائج بعد السكتة القلبية. تشير القيم المرتفعة في 24 إلى 48 ساعة أو 72 ساعة ، مع قيم عالية في 48 إلى 72 ساعة ، إلى سوء التشخيص.

التصوير

• استخدام دراسات تصوير الدماغ للتنبؤ بالنتائج العصبية الضعيفة بعد السكتة القلبية مع تنبؤات أخرى في المراكز ذات الخبرة البحثية ذات الصلة.

• وجود وذمة دماغية معممة ، التي يتجلى في انخفاض ملحوظ في نسبة المادة الرمادية/البيضاء على CT في الدماغ ، أو الحد من الانتشار على نطاق واسع على التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ، يتنبأ بضعف التشخيص العصبي بعد السكتة القلبية.

• غالبًا ما يتم النظر في نتائج التصوير مع طرق أخرى للتنبؤ بالتشخيص العصبي.

5. توقف عن المعاملة المستدامة للحياة

• مناقشة منفصلة لتقييم التشخيص للانسحاب والانتعاش العصبي للعلاج المستدام للحياة (WLST) ؛ يجب أن يأخذ قرار WLST في الاعتبار جوانب أخرى غير إصابة الدماغ ، مثل العمر والاعتلال المشترك ووظيفة الأعضاء الجهازية واختيار المريض.

تخصيص وقت كاف للاتصال ، والتشخيص طويل الأجل بعد السكتة القلبية

يحدد مستوى العلاج داخل الفريق ويجري • تقييمات وظيفية جسدية وغير مربية مع الأقارب. الكشف المبكر عن احتياجات إعادة التأهيل لضعف البدني قبل الخروج وتوفير خدمات إعادة التأهيل عند الحاجة. (الشكل 5).

• تنظيم زيارات المتابعة لجميع الناجين من القلبية في غضون 3 أشهر من التفريغ ، بما في ذلك ما يلي:

1. 1. شاشة للمشاكل المعرفية.

2. شاشة لمشاكل المزاج والتعب.

3. توفير المعلومات والدعم للناجين والعائلات.

6. التبرع بالأعضاء

• يجب أن تمتثل جميع القرارات المتعلقة بالتبرع بالأعضاء للمتطلبات القانونية والأخلاقية المحلية.

• ينبغي النظر في التبرع بالأعضاء لأولئك الذين يلتقيون بـ ROSC ويفيون بمعايير الوفاة العصبية (الشكل 6).

• في المرضى الذين تم تهويةه في الغيبوبة الذين لا يستوفون معايير الوفاة العصبية ، ينبغي النظر في التبرع بالأعضاء في وقت إلقاء القبض على الدورة الدموية إذا تم اتخاذ القرار لبدء العلاج في نهاية الحياة ودعم الحياة.