تم تحديث هذا الدليل الإرشادي لرعاية ما بعد الإنعاش بشكل شامل في عام 2020، وهو يتضمن العلوم المنشورة منذ عام 2015.

ملخص

تعاون المجلس الأوروبي للإنعاش (ERC) والجمعية الأوروبية لطب العناية المركزة (ESICM) لوضع هذه الإرشادات الخاصة برعاية ما بعد الإنعاش للبالغين، بما يتماشى مع الإجماع الدولي لعام 2020 بشأن علم وعلاج الإنعاش القلبي الرئوي. تشمل المواضيع التي تغطيها هذه الإرشادات متلازمة ما بعد توقف القلب، وتشخيص أسباب توقف القلب، والتحكم في الأكسجين والتهوية، وضخ الدم التاجي، ومراقبة وإدارة الدورة الدموية، والسيطرة على النوبات، والتحكم في درجة الحرارة، والإدارة العامة للعناية المركزة، والتنبؤ بالنتائج، والنتائج طويلة الأجل، وإعادة التأهيل، والتبرع بالأعضاء.

الكلمات المفتاحية: توقف القلب، رعاية الإنعاش بعد الجراحة، التنبؤ، الإرشادات

مقدمة ونطاق العمل

في عام 2015، تعاون المجلس الأوروبي للإنعاش (ERC) والجمعية الأوروبية لطب العناية المركزة (ESICM) لوضع أولى المبادئ التوجيهية المشتركة لرعاية ما بعد الإنعاش، والتي نُشرت في مجلة "الإنعاش وطب العناية المركزة". وقد جرى تحديث هذه المبادئ التوجيهية بشكل شامل في عام 2020، لتشمل أحدث الدراسات العلمية المنشورة منذ عام 2015. وتشمل المواضيع التي تغطيها هذه المبادئ متلازمة ما بعد توقف القلب، والتحكم بالأكسجين والتهوية، والأهداف الديناميكية الدموية، والتسريب التاجي، وإدارة درجة الحرارة المستهدفة، والسيطرة على النوبات، والتنبؤ بالنتائج، وإعادة التأهيل، والنتائج طويلة الأجل (الشكل 1).

ملخص التغييرات الرئيسية

الرعاية الفورية بعد الإنعاش:

• يبدأ العلاج بعد الإنعاش مباشرة بعد استعادة الدورة الدموية التلقائية المستدامة، بغض النظر عن الموقع (الشكل 1).

• في حالة توقف القلب خارج المستشفى، يُنصح بالتوجه إلى مركز متخصص في علاج توقف القلب. يجب تشخيص سبب توقف القلب.

• في حال وجود دليل سريري (مثل عدم استقرار الدورة الدموية) أو دليل تخطيط كهربية القلب على نقص تروية عضلة القلب، يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية أولاً. إذا لم يُحدد تصوير الأوعية التاجية الآفة المُسببة، يتم إجراء تصوير الدماغ المقطعي المحوسب و/أو تصوير الأوعية الرئوية المقطعي المحوسب.

• يمكن الكشف المبكر عن اضطرابات الجهاز التنفسي أو العصبي عن طريق إجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للدماغ والصدر أثناء الإقامة في المستشفى، قبل أو بعد تصوير الأوعية التاجية (انظر إعادة التروية التاجية).

• إجراء التصوير المقطعي المحوسب للدماغ و/أو تصوير الأوعية الدموية للرئتين إذا كانت هناك علامات أو أعراض تشير إلى سبب عصبي أو تنفسي قبل توقف القلب (مثل الصداع أو الصرع أو العجز العصبي أو ضيق التنفس أو نقص الأكسجة الموثق لدى المرضى الذين يعانون من حالات تنفسية معروفة).

1. مجرى الهواء والتنفس

إدارة مجرى الهواء بعد استعادة الدورة الدموية التلقائية

• ينبغي الاستمرار في دعم مجرى الهواء والتهوية بعد استعادة الدورة الدموية التلقائية (ROSC).

• قد لا يحتاج المرضى الذين عانوا من توقف القلب العابر، والعودة الفورية إلى وظائف الدماغ الطبيعية، والتنفس الطبيعي إلى التنبيب الرغامي، ولكن يجب إعطاؤهم الأكسجين من خلال قناع إذا كان تشبع الأكسجين الشرياني لديهم أقل من 94٪.

• ينبغي إجراء التنبيب الرغامي للمرضى الذين يظلون في غيبوبة بعد عودة الدورة الدموية التلقائية، أو للمرضى الذين لديهم مؤشرات سريرية أخرى للتخدير والتهوية الميكانيكية، إذا لم يتم إجراء التنبيب الرغامي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي.

• يجب أن يتم إجراء التنبيب الرغامي بواسطة مشغل ذي خبرة بنسبة نجاح عالية.

• يجب التأكد من الوضع الصحيح لأنبوب القصبة الهوائية عن طريق قياس شكل موجة ثاني أكسيد الكربون.

• في حالة عدم وجود أخصائيي تنبيب رغامي ذوي خبرة، فمن المعقول إدخال مجرى هوائي فوق المزمار (SGA) أو الحفاظ على مجرى الهواء باستخدام التقنيات الأساسية حتى يتوفر أخصائي تنبيب ماهر.

التحكم في الأكسجين

• بعد عودة الدورة الدموية التلقائية، يتم استخدام 100% (أو أقصى ما هو متاح) من الأكسجين حتى يمكن قياس تشبع الأكسجين الشرياني أو الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني بشكل موثوق.

• بمجرد أن يصبح من الممكن قياس تشبع الأكسجين الشرياني بشكل موثوق أو الحصول على قيمة غازات الدم الشرياني، يتم معايرة الأكسجين المستنشق لتحقيق تشبع الأكسجين الشرياني بنسبة 94-98% أو ضغط جزئي للأكسجين الشرياني (PaO2) من 10 إلى 13 كيلو باسكال أو من 75 إلى 100 ملم زئبق (الشكل 2).

• قياس ROSC (PaO2 <8 كيلو باسكال أو 60 مم زئبقي).

• تجنب فرط الأكسجة بعد عودة الدورة الدموية التلقائية.

التحكم في التهوية

• الحصول على غازات الدم الشرياني واستخدام مراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير لدى المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية.

• بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية بعد عودة الدورة الدموية التلقائية، اضبط التهوية لتحقيق ضغط جزئي طبيعي لثاني أكسيد الكربون الشرياني (PaCO2) من 4.5 إلى 6.0 كيلو باسكال أو من 35 إلى 45 ملم زئبق.

• يتم مراقبة PaCO2 بشكل متكرر لدى المرضى الذين يتم علاجهم بإدارة درجة الحرارة المستهدفة (TTM) لأنه قد يحدث نقص ثاني أكسيد الكربون في الدم.

• يتم قياس قيم غازات الدم دائمًا باستخدام طرق تصحيح درجة الحرارة أو طرق تصحيح درجة الحرارة غير الحرارية أثناء العلاج بالحرارة ودرجات الحرارة المنخفضة.

• اعتماد استراتيجية تهوية لحماية الرئة لتحقيق حجم مدّي يتراوح بين 6 و 8 مل/كجم من الوزن المثالي للجسم.

2. الدورة الدموية التاجية

إعادة التروية

• يجب أن يخضع المرضى البالغون الذين يعانون من عودة الدورة الدموية التلقائية بعد الاشتباه في توقف القلب وارتفاع مقطع ST على تخطيط كهربية القلب لتقييم عاجل في مختبر قسطرة القلب (يجب إجراء التدخل التاجي عن طريق الجلد على الفور إذا لزم الأمر).

• ينبغي النظر في إجراء تقييم عاجل لمختبر قسطرة القلب للمرضى الذين يعانون من عودة الدورة الدموية التلقائية والذين تعرضوا لسكتة قلبية خارج المستشفى (OHCA) دون ارتفاع في مقطع ST على تخطيط كهربية القلب والذين يُقدر أن لديهم احتمالية عالية للإصابة بانسداد حاد في الشريان التاجي (على سبيل المثال، المرضى غير المستقرين ديناميكيًا و/أو كهربائيًا).

مراقبة وإدارة الدورة الدموية

• ينبغي إجراء مراقبة مستمرة لضغط الدم من خلال القناة الشريانية لجميع المرضى، كما أن مراقبة الناتج القلبي أمر معقول في المرضى غير المستقرين ديناميكيًا.

• إجراء تخطيط صدى القلب في أقرب وقت ممكن لجميع المرضى لتحديد أي حالات قلبية كامنة ولتحديد درجة خلل وظائف عضلة القلب.

• تجنب انخفاض ضغط الدم (< 65 مم زئبق). استهدف متوسط ​​ضغط الدم الشرياني (MAP) لتحقيق إخراج بول كافٍ (> 0.5 مل/كجم*ساعة) ومستوى طبيعي أو منخفض من اللاكتات (الشكل 2).

• يمكن ترك بطء القلب دون علاج أثناء العلاج بالتبريد عند درجة حرارة 33 درجة مئوية إذا كان ضغط الدم، ومستوى اللاكتات، ونسبة تشبع الأكسجين في الدم الوريدي المركزي (ScvO2)، أو نسبة تشبع الأكسجين في الدم الوريدي المختلط (SvO2) كافية. وإذا لم تكن كذلك، فيُنصح برفع درجة الحرارة المستهدفة، ولكن ليس إلى أكثر من 36 درجة مئوية.

• الحفاظ على التروية بالسوائل والنورإبينفرين و/أو الدوبوتامين حسب الحاجة إلى حجم الدم داخل الأوعية الدموية أو تضيق الأوعية الدموية أو انقباض العضلات لدى المريض الفردي.

• تجنب نقص بوتاسيوم الدم، والذي يرتبط باضطرابات نظم القلب البطينية.

• في حال عدم كفاية الإنعاش بالسوائل، وتقلص العضلات، والعلاج بالأدوية المؤثرة على الأوعية الدموية، يمكن النظر في استخدام الدعم الميكانيكي للدورة الدموية (مثل مضخة البالون داخل الأبهر، أو جهاز مساعدة البطين الأيسر، أو الأكسجة الغشائية خارج الجسم الشريانية الوريدية) لعلاج الصدمة القلبية المستمرة الناتجة عن قصور البطين الأيسر. كما ينبغي النظر في استخدام أجهزة مساعدة البطين الأيسر أو الأكسجة الوعائية الداخلية خارج الجسم لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المستقرة ديناميكيًا، وتسرع القلب البطيني المتكرر، أو الرجفان البطيني، على الرغم من توفر خيارات العلاج المثلى.

3. الوظيفة الحركية (تحسين التعافي العصبي)

السيطرة على النوبات

• نوصي باستخدام تخطيط كهربية الدماغ (EEG) لتشخيص التشنجات الكهربائية لدى المرضى الذين يعانون من نوبات سريرية ولمراقبة الاستجابة للعلاج.

• لعلاج النوبات بعد توقف القلب، نقترح استخدام ليفيتيراسيتام أو فالبروات الصوديوم كأدوية مضادة للصرع من الخط الأول بالإضافة إلى الأدوية المهدئة.

• نوصي بعدم استخدام الوقاية الروتينية من النوبات لدى المرضى الذين يعانون من توقف القلب.

التحكم في درجة الحرارة

• بالنسبة للبالغين الذين لا يستجيبون لتوقف القلب خارج المستشفى أو توقف القلب داخل المستشفى (أي نظم قلبي أولي)، نقترح إدارة درجة الحرارة المستهدفة (TTM).

• حافظ على درجة الحرارة المستهدفة عند قيمة ثابتة بين 32 و 36 درجة مئوية لمدة 24 ساعة على الأقل.

• بالنسبة للمرضى الذين لا يزالون في غيبوبة، تجنب الحمى (> 37.7 درجة مئوية) لمدة 72 ساعة على الأقل بعد عودة الدورة الدموية التلقائية.

• لا تستخدم محلول التبريد الوريدي قبل الوصول إلى المستشفى لخفض درجة حرارة الجسم. إدارة العناية المركزة العامة - استخدام المهدئات قصيرة المفعول والمواد الأفيونية.

• يتم تجنب الاستخدام الروتيني للأدوية التي تحصر الإشارات العصبية العضلية لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب نقل الدم العلاجي، ولكن يمكن النظر في استخدامها في حالات القشعريرة الشديدة أثناء اضطراب نقل الدم العلاجي.

• يتم توفير الوقاية من قرحة الإجهاد بشكل روتيني للمرضى الذين يعانون من توقف القلب.

• الوقاية من تجلط الأوردة العميقة.

• نسبة الترطيب في الدم تتراوح بين 7.8-10 ملي مول/لتر (140-180 مليجرام/ديسيلتر)، أو أقل من 4.0 ملي مول/لتر (<70 مليجرام/ديسيلتر).

• ابدأ التغذية المعوية بمعدل منخفض (التغذية الغذائية) خلال فترة العلاج بالتبريد، وزد المعدل بعد إعادة التدفئة إذا لزم الأمر. إذا تم استخدام درجة حرارة مستهدفة تبلغ 36 درجة مئوية، فقد يزداد معدل التغذية المعوية في وقت أبكر خلال فترة العلاج بالتبريد.

• لا نوصي بالاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية الوقائية.

4. التنبؤ التقليدي

إرشادات عامة

• لا نوصي بالمضادات الحيوية الوقائية للمرضى الذين فقدوا الوعي بعد الإنعاش من السكتة القلبية، ويجب إجراء التشخيص العصبي عن طريق الفحص السريري، والفيزيولوجيا الكهربائية، والمؤشرات الحيوية، والتصوير، وذلك لإبلاغ أقارب المريض ولمساعدة الأطباء على توجيه العلاج بناءً على فرص المريض في تحقيق تعافٍ عصبي ذي مغزى (الشكل 3).

• لا يوجد مؤشر تنبؤي واحد دقيق بنسبة 100%. لذلك نوصي باستراتيجية تنبؤ عصبية متعددة الوسائط.

• عند التنبؤ بالنتائج العصبية السيئة، يلزم وجود دقة عالية وخصوصية لتجنب التنبؤات التشاؤمية الخاطئة.

• يُعد الفحص العصبي السريري ضروريًا للتنبؤ بمآل الحالة. ولتجنب التنبؤات المتشائمة الخاطئة، ينبغي على الأطباء تجنب أي عوامل قد تؤثر على نتائج الاختبارات، والتي قد تتأثر بالمهدئات والأدوية الأخرى.

• يُنصح بإجراء فحص سريري يومي عند علاج المرضى بتقنية TTM، ولكن يجب إجراء التقييم النهائي للتنبؤ بالنتائج بعد إعادة التدفئة.

• يجب أن يكون الأطباء على دراية بخطر التحيز التنبؤي الذاتي، والذي يحدث عندما يتم استخدام نتائج الاختبارات الأولية التي تتنبأ بنتائج سيئة في قرارات العلاج، لا سيما فيما يتعلق بالعلاجات التي تحافظ على الحياة.

• يهدف اختبار مؤشر التنبؤ العصبي إلى تقييم شدة إصابة الدماغ بنقص الأكسجين ونقص التروية. ويُعدّ التنبؤ العصبي أحد الجوانب العديدة التي يجب مراعاتها عند مناقشة إمكانية تعافي الفرد.

التنبؤ متعدد النماذج

• ابدأ التقييم التشخيصي بفحص سريري دقيق، يتم إجراؤه فقط بعد استبعاد العوامل المربكة الرئيسية (مثل التخدير المتبقي، وانخفاض درجة حرارة الجسم) (الشكل 4).

في حال عدم وجود عوامل مؤثرة أخرى، يُرجّح أن يُعاني المرضى في غيبوبة والذين استعادوا الدورة الدموية التلقائية (ROSC) بمعدل يتراوح بين 3 و 10 دقائق خلال 72 ساعة من نتائج سيئة إذا وُجد اثنان أو أكثر من المؤشرات التالية: غياب منعكس حدقة العين القرني بعد 72 ساعة أو أكثر، غياب ثنائي الجانب لموجة N20 في تخطيط كهربية الدماغ الحسي (SSEP) بعد 24 ساعة أو أكثر، تخطيط كهربية دماغ عالي الدرجة بعد 24 ساعة، ارتفاع مستوى إنولاز عصبي محدد (NSE) عن 60 ميكروغرام/لتر لمدة 48 ساعة و/أو 72 ساعة، ارتعاش عضلي مستمر لمدة 72 ساعة أو أقل، أو إصابة دماغية واسعة النطاق بنقص الأكسجة في التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). يمكن تسجيل معظم هذه العلامات قبل مرور 72 ساعة على استعادة الدورة الدموية التلقائية؛ ومع ذلك، لن تُقيّم نتائجها إلا عند إجراء التقييم السريري للتنبؤ بالنتائج.

الفحص السريري

• قد يتأثر الفحص السريري بالمهدئات أو المواد الأفيونية أو مرخيات العضلات. لذا، ينبغي دائمًا مراعاة احتمال وجود تأثيرات متبقية من التخدير واستبعادها.

• بالنسبة للمرضى الذين يظلون في غيبوبة لمدة 72 ساعة أو أكثر بعد عودة الدورة الدموية التلقائية، قد تتنبأ الاختبارات التالية بتشخيص عصبي أسوأ.

• في المرضى الذين يظلون في غيبوبة لمدة 72 ساعة أو أكثر بعد عودة الدورة الدموية التلقائية، قد تتنبأ الاختبارات التالية بالنتائج العصبية السلبية:

– غياب ردود الفعل الضوئية الحدقية الثنائية القياسية

– قياس حدقة العين الكمي

– فقدان انعكاس القرنية في كلا الجانبين

– حدوث ارتعاش عضلي خلال 96 ساعة، وخاصة ارتعاش عضلي حاد خلال 72 ساعة

نوصي أيضًا بتسجيل تخطيط كهربية الدماغ في حالة وجود ارتعاشات عضلية من أجل الكشف عن أي نشاط صرعي مرتبط أو لتحديد علامات تخطيط كهربية الدماغ، مثل الاستجابة الأساسية أو الاستمرارية، مما يشير إلى إمكانية التعافي العصبي.

علم وظائف الأعصاب

• يتم إجراء تخطيط كهربية الدماغ (EEG) للمرضى الذين يفقدون الوعي بعد توقف القلب.

• تشمل أنماط تخطيط الدماغ الكهربائي شديدة الخطورة كبتًا في الخلفية مع أو بدون تفريغات دورية وكبتًا في النشاط الدماغي. نوصي باستخدام هذه الأنماط كمؤشر على سوء التشخيص بعد انتهاء العلاج بالتبريد العلاجي وبعد التخدير.

• إن وجود نوبات واضحة في تخطيط الدماغ الكهربائي في أول 72 ساعة بعد عودة الدورة الدموية التلقائية هو مؤشر على سوء التشخيص.

• يُعدّ غياب الاستجابة الأساسية في تخطيط كهربية الدماغ مؤشراً على سوء التشخيص بعد توقف القلب.

• يُعد فقدان جهد N20 القشري الناتج عن التحفيز الحسي الجسدي الثنائي مؤشرًا على سوء التشخيص بعد توقف القلب.

• غالبًا ما تُؤخذ نتائج تخطيط كهربية الدماغ (EEG) والجهود المحرضة الحسية الجسدية (SSEP) في الاعتبار عند إجراء الفحص السريري والفحوصات الأخرى. ويجب مراعاة استخدام الأدوية المُرخية للعضلات عند إجراء SSEP.

المؤشرات الحيوية

• استخدم مجموعة من قياسات إنزيم NSE بالتزامن مع طرق أخرى للتنبؤ بمآل الحالة بعد توقف القلب. تشير القيم المرتفعة بعد 24 إلى 48 ساعة أو 72 ساعة، بالإضافة إلى القيم المرتفعة بعد 48 إلى 72 ساعة، إلى سوء المآل.

التصوير

• استخدام دراسات تصوير الدماغ للتنبؤ بالنتائج العصبية السيئة بعد توقف القلب بالاشتراك مع عوامل تنبؤية أخرى في المراكز ذات الخبرة البحثية ذات الصلة.

• إن وجود وذمة دماغية معممة، تتجلى في انخفاض ملحوظ في نسبة المادة الرمادية / البيضاء في التصوير المقطعي المحوسب للدماغ، أو تقييد الانتشار الواسع النطاق في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، ينبئ بتشخيص عصبي سيئ بعد توقف القلب.

• غالبًا ما يتم النظر في نتائج التصوير بالاشتراك مع طرق أخرى للتنبؤ بالتشخيص العصبي.

5. إيقاف العلاج المنقذ للحياة

• مناقشة منفصلة لتقييم التنبؤ بسحب العلاج الداعم للحياة والتعافي العصبي منه؛ ينبغي أن يأخذ قرار سحب العلاج الداعم للحياة في الاعتبار جوانب أخرى غير إصابة الدماغ، مثل العمر والأمراض المصاحبة ووظائف الأعضاء الجهازية واختيار المريض.

خصص وقتًا كافيًا للتواصل، والتنبؤ طويل الأمد بعد توقف القلب

يُحدد مستوى العلاج داخل الفريق ويُجري تقييمات وظيفية بدنية وغير بدنية مع الأقارب. الكشف المبكر عن احتياجات إعادة التأهيل للإعاقات البدنية قبل الخروج من المستشفى وتوفير خدمات إعادة التأهيل عند الحاجة. (الشكل 5).

• تنظيم زيارات متابعة لجميع الناجين من السكتة القلبية في غضون 3 أشهر من الخروج من المستشفى، بما في ذلك ما يلي:

1. 1. فحص المشكلات الإدراكية.

2. فحص مشاكل المزاج والإرهاق.

3. تقديم المعلومات والدعم للناجين وعائلاتهم.

6. التبرع بالأعضاء

• يجب أن تتوافق جميع القرارات المتعلقة بالتبرع بالأعضاء مع المتطلبات القانونية والأخلاقية المحلية.

• ينبغي النظر في التبرع بالأعضاء لأولئك الذين يستوفون معايير عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) ويستوفون معايير الموت العصبي (الشكل 6).

• في المرضى الذين يخضعون للتنفس الاصطناعي في حالة غيبوبة والذين لا يستوفون معايير الموت العصبي، ينبغي النظر في التبرع بالأعضاء في وقت توقف الدورة الدموية إذا تم اتخاذ قرار ببدء علاج نهاية الحياة ووقف دعم الحياة.